Table 5. TEM of serious inccident #1

구분 내용
위협 (Threat) - 감독 행위- 절차(착륙허가 전 항공기 미 확인)- 경로 이탈- 조종사가 지시에 따르지 못함- 교통 혼란(이·착륙 항공기 집중 시간대)
에러 (Error) - 이·착륙 상황을 감시하지 않았음- 항공기 이탈에 대한 미조치- 교통상황을 감시하지 않음- 예측 실수- 기타 항공기 지시 실수(복행 미 지시)
원치 않는 상황 (Undesired state) - 교통상황을 장시간 감시하지 않음 (레이더 전시기 항적 미 감시)- 활주로 진입 등의 지시를 따르지 않고 활주로에 진입- 기타 원치 않는 교통상황 (두 항공기가 활주로 점유)